上海市加强养老机构事中事后监管研究 (2020-09-25)
●上海市围绕构建“9073”养老服务格局，积极推动养老服务行业的发展，取得了明显成效，包括：政策法规的顶层设计不断加强；部门之间的协作监督机制不断完善；对养老机构的服务持续强化；政府信息公开机制有序运行。
●上海市在养老机构设立许可取消后如何加强事中事后监管方面，存在的主要困难和问题是：部门之间职责需要进一步厘清；综合监管工作机制需要进一步完善；监管方式需要进一步改革创新；监管惩戒力度需要进一步加大；监管保障措施需要进一步加强；退出机制需要进一步建构。
●应通过《上海市养老机构综合监管办法》的制定明确养老机构的内涵与外延；建立养老机构综合监管机制；丰富监管手段和方式，完善监管惩处机制；引入信用监管理念，建立失信惩戒制度；建立养老机构退出机制。
上海市加强养老机构事中事后监管研究
课题顾问：张凡 娄国剑
课题负责人:史莉莉
课题组成员：陈素萍 仲霞
前言
2018年12月29日，《中华人民共和国老年人权益保障法》（以下简称《老保法》）修改后发布实施，取消了从2013年开始实施的养老机构设立许可制度，将养老机构由事前审批转为事中事后监管。养老机构取消设立许可，是国家应对人口老龄化带来的养老服务业发展需要的制度性安排，也是国家深化“放管服”改革的重要举措，给养老机构管理带了深远的影响。
上海市作为人口深度老龄化的超大型城市，养老服务业已进入了快速发展的新阶段，养老服务需求多样化、养老服务供给持续增长、服务功能和内涵不断拓展。上海市的养老服务业已经构建了“五位一体”的社会养老服务体系，多方参与的养老机构综合监管格局初步形成。但是，目前民政部门事中事后监管手段单一、执法力量不足、部门协同监管薄弱、处罚力度不足、监管效果不明显等现象依然存在，养老机构服务质量和服务能力有待进一步提升。因此，在国家取消对养老机构设立许可的大背景下，如何进一步加强对养老机构的事中事后监管，促进养老机构服务质量和服务能力提升，确保老年人和养老机构双方的合法权益，形成切实有效的事中事后监管体制机制，成为当前迫切需要研究和解决的问题。为此，市民政局联合上海市行政法治研究所，开展了课题研究，并组建了养老机构事中事后监管办法起草小组，在梳理研究国家、兄弟省市和上海市民政部门相关政策文件的基础上，初步形成了《上海市养老机构综合监管办法》（以下简称《办法》）。本课题的主要研究内容如下：
一、开展养老机构事中事后监管研究的背景
（一）需要体现国家、上海市对养老机构行业监管的最新要求
新修改的《老保法》对养老机构的监管提出了新的要求，“地方各级人民政府加强对本行政区域养老机构管理工作的领导，建立养老机构综合监管制度”，“县级以上人民政府民政部门负责养老机构的指导、监督和管理，其他有关部门依照职责分工对养老机构实施监督。”国家民政部和上海市民政局都发布了贯彻落实新修改“老保法”的意见，明确加强养老机构事中事后监管的具体举措。同时，国家民政部正在修改《养老机构管理办法》、还正在起草《关于改革完善养老服务综合监管制度的指导意见（征求意见稿）》、《养老服务市场黑名单管理办法（试行）（征求意见稿）》等，对建立职责明确、分工协作、手段多样、行之有效的综合监管制度提出了具体举措。从地方层面看，2019年5月31日，上海市政府印发了《上海市深化养老服务实施方案（2019-2022年）》，提出“对养老服务机构实行分类管理，区分养老服务的不同领域、形态、类型和功能，逐步建立全覆盖、全方位、全过程的监管格局”，按照‘谁审批、谁监管，谁主管、谁监管’的原则，明确各部门监管职责，建立各司其职、各尽其责的跨部门协同监管机制”。
（二）需要对新形势下养老机构监管体系进行重构
预计到2020年，具有上海市户籍的老年人将超过530万。上海作为全国老龄化程度最高的城市之一，养老机构也是发展最快速的地区，截至2018年底，共有养老机构712家，床位近15万张。养老机构入住人群中失能、失智老人比例较高，在国家层面取消养老机构设立许可后，并不意味着可以放弃或者放松监管，由于养老事关人民福祉，全面开放后，养老服务新业态不断涌现，养老服务内涵不断丰富，在政府“放管服”的时代背景下，对养老机构事中事后监管有更高的要求，仅凭一个部门、一级政府、一个环节、一种方式难以适应新的发展需要，原来按照事前审批设计的监管体系需要重构。目前养老机构事中事后监管体系还存在诸多的不完善，包括部门综合监管基础薄弱、综合监管手段不足、处罚不力等问题。因此，上海亟需在地方层面制定综合监管办法，加强对养老机构的事中事后监管。
（三）需要适应养老服务多模式发展的监管需求
养老服务业快速发展，总体来看，国家和上海市层面相关法律、法规、规章等对养老服务的界定还不够明确、分类标准比较笼统，监管边界还比较模糊，例如，医养结合机构与养老机构和医疗机构的关系、养老机构与老年公寓的区别、养老社区与养老服务设施的关系、会员制等金融手段监管等等，都需要深入研究，找到对应的有效监管的办法。
二、上海市养老机构的管理现状
（一）取得的经验和成绩
多年来，上海市围绕构建“9073”养老服务格局，积极推动养老服务行业的发展，取得了明显成效。具体如下：
1．政策法规的顶层设计不断加强。上海市在养老机构监管方面的依据，国家层面的主要是民政部的《养老机构设立许可办法》（已废止）、《养老机构管理办法》，地方层面的主要是《上海市养老机构条例》、地方标准《养老机构设施与服务要求（2014年）》；2019年5月31日，上海市研究制定了《上海市深化养老服务实施方案（2019-2022年）》（以下简称《实施方案》），从总体要求、工作目标、主要任务、保障措施、工作机制等五个方面对养老服务明确了框架内容。按照养老服务“放管服”改革以及“取消养老机构设立许可”的要求，上海市积极转变管理方式，将重心转移到事中事后监管，完善信用为核心、质量为保障、放权与监管并重的服务管理体系。也可以说，“实施方案”从全市层面，对养老服务监管提出了总体要求和目标措施。
2．部门之间的协作监督机制不断完善。养老机构“放管服”不是民政一家的事情，涉及到多家部门，包括市场监管、规划资源、公安、卫生、应急、财税、发展改革等部门，以及水电气有线电视等企业。民政部门在日常检查中，注重将联合检查和专项检查相结合，通过部门之间的密切配合，及时发现问题及时处置。如某家民办养老机构非法集资案件，就是由审计部门在对养老机构审计中发现并及时告知民政部门后得到了及时处理。又如，民政部门在养老机构服务质量大检查、大整治专项行动工作中，取得的突出成效，也是与各部门的密切配合、联动执法分不开的。
3．对养老机构的服务持续强化。在养老机构设立许可放开之前，养老机构从设立到执业涉及部门多、环节多、审批程序多，周期比较长。为加快审批，民政部门主动作为，为筹建中的养老机构出具《筹建证明》，为其办理规划、施工许可、环评、食品经营许可、享受优惠等各类手续提供极大的方便。同时，结合《养老机构设立许可手册》和《养老机构设立许可指南》，对每项需要行政相对人提交的材料进行认真梳理，明确了建设、环评、消防、食品安全等审批所需要的具体文件名称，做到一次告知，对养老机构的服务主动跨前一步。取消设立许可以后，民政部门和其他部门协作，推出了养老机构设立“一网通办”业务。
4．政府信息公开机制有序运行。国家和上海市发布了许多养老服务“放管服”方面的政策文件，但由于信息不对称或者缺少实施细则，很多政策基层不知道、看不懂、难落地，为此，市民政部门按照信息公开的要求，能公开的全部在市民政局yd12300云顶线路官网上公开，并开发了《养老服务信息平台》，集成各类养老服务信息，方便基层和群众查询了解。同时，对政策进行必要的解读。如针对养老机构收费信访增多的问题，市民政局社会福利处和发改委收费管理处联合对养老机构收费相关的二十多项问题逐项做出问答。
（二）存在的主要问题
课题组在调研过程中了解到，上海市在养老机构设立许可取消后如何加强事中事后监管方面，主要存在以下困难与问题，具体如下：
1．部门之间职责需要进一步厘清。《养老机构管理办法》、《上海市养老机构条例》等法律法规对民政部门和发展改革、卫生计生、医保、消防、食药监等其他部门在养老机构管理中的职责作出了规定，但这些规定都是描述性的，比较笼统和原则，导致管理中还存在部门职责和边界不清晰的问题，部门综合监管存在一定的法律障碍。如《消防安全责任制实施办法》规定，民政部门负责养老机构等民政服务机构审批或管理中的行业消防安全。实践中，民政部门承担养老机构行业消防的责任并不合理，很难操作。
2．综合监管工作机制需要进一步完善。养老作为一项综合系统性工作，需要民政、卫生计生、医保、消防、食药监等多个政府部门共同配合与协作。但目前部门综合监管工作机制尚不够完善。主要体现在：一是执法主体间缺乏有效的跨部门监管联动机制，如区级层面的养老机构监管多部门定期例会、监督检查制度有待完善；二是信息共享机制不畅。其他相关部门未对民政部门查处（查实）的养老机构违法违规行为在本部门职权范围内予以运用，并实施有效的部门联合惩戒。因此，失信养老机构未能“一处失信，处处受限”。此外，相关行政管理部门对养老机构的行政处罚信息也尚未建立主动公开和信息共享的机制。如民政部门对养老机构开展医疗服务的过程中违反医疗管理法规被卫生行政部门处罚的信息并不充分掌握。由于部门间信息不对称，使民政部门难以形成对养老机构经营合规状况的全面、客观评价，并运用到日常监管工作中。部门间监管处罚“信息孤岛”问题仍然存在，对养老机构的监管难以充分发挥信息化的优势。
3．监管方式需要进一步改革创新。随着社会经济的快速发展,养老服务市场也发生了很大的变化，社区养老、居家养老等新形态的养老机构不断涌现。传统意义上的监管方式，包括随机抽查、执法检查、日常监测、跟踪审计、专项监督、绩效评估、等级评价、满意度测评、信用体系等，已经不能满足新形势下的监管需要。而“双随机、一公开”，“互联网 监管”、“负面清单”等新的监管方式在行政管理领域不断创新和推进。这些新的监管方式和手段，对强化事中事后监管，重点改变重审批轻监管的行政管理方式，把更多行政资源从事前审批转到加强事中事后监管上来发挥了重要作用，养老机构监管方式需要顺应形势，进一步改革创新。
4．监管惩戒力度需要进一步加大。民政部门对养老机构的违法违规行为一般不予行政处罚，通常通过责令改正、下达监督意见等形式对违法机构予以告诫，责令养老机构改进或停止违法行为，这样的惩戒处罚力度偏弱，存在违法成本低，无法形成监管威慑的问题。而其他部门（如食药监、卫生监督）的监管惩戒措施也往往以警告、罚款、没收违法所得等“一过性”的形式——“罚完事了”，这对严重恶意违法的行为及屡查屡犯的养老机构难以发挥持续性的惩戒作用，严重影响了实际的监管效果。
5．监管保障措施需要进一步加强。目前，对养老机构的执法主体主要是区级民政部门，受编制等因素的影响，区级民政部门能够参与执法的人员很少，出现了有行政处罚权而无人执法的窘境。可以说，缺少日常监管力量是制约取消养老机构设立许可后各级民政部门面临的最大难点和痛点。同时，民政执法权限下沉后，要求以乡镇（街道）名义开展执法工作，对乡镇（街道）的执法也带来了较大的压力，这些工作都需要人财物方面的保障。因此，事中事后监管需要编制部门增加编制，充实队伍，尤其是基层的执法队伍。如果难以增加编制，那么需要整合社会领域的监管队伍，建立类似于市场监管部门的队伍，否则日常监管难以落地。
6.退出机制需要进一步建构。目前，《老保法》等提出了对违法违规的养老机构退出的说法，但因为养老机构入住对象的特殊性，操作起来比较难落地。现有的处罚对一些严重违法主体也缺乏威慑力。上海很多养老机构建于上个世纪八九十年代，设施陈旧，改建难度大，难以达到现有标准，特别是消防设施滞后。虽然近年来年年进行“薄弱养老机构设施改造”和“消防设施改造”，但由于历史原因，不具备改造条件的养老机构设施仍无法整改到位。对不具备相关条件且多次整改不到位的养老机构，以及违法违规的养老机构实施停业、撤销，取缔等行政处罚，会产生中老年人安置难度大，成本高、职责不清等问题，造成养老机构“退出难”。
三、起草养老机构综合监管办法的主要思路
以加强养老服务综合监管体系建设，促进养老服务质量和服务能力提升为目标，以“政府主导、机构自治、行业自律、社会监督相结合”为监管原则，细化了综合监管相关法律制度，丰富了监管手段和惩戒措施，实行以标准规范和信用监管为基础，“双随机、一公开”为主要监管方式，重点监管为补充的监管方式，建立了养老机构退出机制等。同时《办法》还提升了监管信息透明度，明确了失信“黑名单”制度，要求充分运用信息共享平台，建立信息联动机制，从而通过信用监管有效规范养老服务行业。
《办法》分为总则、监管主体、监管方式、监管内容、监管机制、监管后果六章。主要内容包括以下五个方面：
（一）明确养老机构的内涵与外延
根据《养老机构管理办法》第二条规定：“本办法所称养老机构是指依照《养老机构设立许可办法》设立并依法办理登记的为老年人提供集中居住和照料服务的机构”。但《养老机构设立许可办法》已于2019年5月被废止失效。《上海市养老机构条例》第三条规定：“本条例所称的养老机构，是指为老年人提供集中居住和照料护理服务的机构”。由此可见，目前养老机构的定义和标准，其实是住宿类长期照护机构，提供集中居住和照料护理的服务机构，老年公寓、社区托养机构等都无法涵盖进来。随着经济社会的发展，养老服务需求开始呈现多样化，各种新型的如养老社区、长者公寓、嵌入式小型机构等养老服务模式出现，养老机构监管的范围需要进一步拓展。
根据国务院审批制度改革和“放管服”的要求，结合上海市实际，在《上海市养老机构条例》、《上海市社区养老服务管理办法》定义的基础上，参照民政部《关于改革完善养老服务综合监管制度的指导意见（征求意见稿）》和《上海市深化养老服务实施方案（2019-2022年）》，《办法》将适用对象明确为“养老服务机构”，更加强调了养老服务功能。同时第二条将“养老机构”的适用范围进行拓展，纳入了“提供社区养老服务的机构”，体现了养老服务行业发展新业态，更加符合养老服务行业监管的现状。
（二）建立养老机构综合监管机制
《中华人民共和国老年人权益保障法》第四十四条规定：县级以上人民政府民政部门负责养老机构的指导、监督和管理，其他有关部门依照职责分工对养老机构实施监督。在实践中，养老机构作为专业的服务行业受到多部门监管，职责分散，除民政部门外，上海市依法对养老机构开展日常监管的政府相关部门主要包括：卫生健康、市场监管、人社（医保）、应急、环保、物价、工商、公安、审计等。
为更好的规范养老服务行业，加强安全和行为监管，根据养老服务“放管服”改革以及取消养老机构设立许可的要求，课题组将改革后各主要监管主体与职责进行了梳理。民政部门是养老机构的主管部门，依法负责日常监督检查、组织开展评估、公布评估结果、处理投诉举报以及违法行为行政制裁等；卫生健康部门依法负责养老服务内设医疗机构的备案管理、对提供医养结合服务的机构开展日常监督检查、对违法行为进行行政制裁等。市场监督管理部门依法对养老机构食堂、餐饮服务等进行准入监管，开展日常监督检查，对违反食品安全法的行为进行行政制裁。人社（医保）部门依法对纳入医保定点资格的养老机构内设医疗机构医保经费的使用进行监测、日常监督，对违法医保规定的行为进行行政制裁；应急管理部门依法对申请设立养老机构，出具建设工程消防设计审核、消防验收合格意见或者消防备案凭证，对其消防安全状况开展日常监督检查；环保部门依法对申请设立养老机构出具环境保护验收（评价）报告或者审查（备案）意见，对环保违法行为进行监管查处。其他物价、审计等部门按照国家有关规定，承担相应的行政职责。
经职责梳理可见，养老机构设立许可取消后，规划、应急、环评、市场监管等部门的设立门槛仍然存在，部分养老机构在管理程序上出现了衔接不畅。例如民非登记的公益性养老机构采用“先证后照”模式，通过双重管理继续听取行业主管部门的意见，而工商登记的经营性养老机构实行“先照后证”，登记机构只能认定其法人资格、业务或经营范围等，不对机构具体的服务内容进行认定等。改革后民政部门事中事后监管的主体责任压力进一步增大。
因此，综合监管体系的完善对于养老服务全行业监管尤为重要，是确保养老机构健康有序发展的关键。为此，《办法》分章对监管主体、监管内容和部门协同作了明确规定。
1．建立市、区和街道（乡镇）三级联动的综合监管联动机制。建立健全养老机构备案管理制度，按照属地化的原则将备案管辖权等下放到区民政局，发挥区民政部门服务、监管的作用，加强区级和街道（乡镇）层面对养老机构的日常监督管理。
2．建立养老机构综合监管机制，制定责任清单。综合监管体系由民政部门牵头、相关行政部门参加。由民政部门发挥主体作用制定责任清单，将用地规范、医疗安全、食品药品安全、消防安全、托管资金安全等监管责任细化、分解，明确各部门监管职责，加强机构养老服务行为监管。按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，建立各司其责、各尽其责的跨部门协同监管机制，实行“履职照单免责、失责照单问责”。
3．建立养老机构分级分类管理制度。区分养老服务的不同领域、形态、类型和功能，对养老机构实行分级分类管理。聚焦老年人生命财产安全和服务质量，从养老服务的设施设备、安全管理、日常管理和服务评价等方面进行评定分级，确定监管频次，逐步建立全覆盖、全方位、全过程的监管格局。
（三）丰富监管手段和方式，完善监管惩处机制
监管实践中，民政部门主要依赖现场检查、巡查、督查等方式对养老机构开展日常监管，对养老机构的违法违规行为一般不予行政处罚。通常通过责令改正、下达监督意见等形式对违法机构予以告诫，责令养老机构改进或停止违法行为，惩戒力度偏弱，存在违法成本低，无法形成监管威慑的问题。虽然有部分区推行了基于养老机构评价考核结果的奖励机制，但尚未形成统一、全面、科学的监管评价结果运用机制。而其他行政部门如食药监、卫生监督等的监管惩戒措施也往往是警告、罚款、没收违法所得等“一过性”的形式，未形成执法长效机制，这对严重恶意违法的行为及屡查屡犯的机构难以发挥持续性的惩戒作用，影响实际监管效果。为此，《办法》对监管方式和惩戒措施作了明确规定。
1．采取“双随机、一公开”主要监管方式。建立随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员的“双随机”抽查机制，通过抽查、抽检等方式，集中监督力量，提升监管效率，提升监管效果。
2．加强信息化建设，建立“互联网 监督”模式。随着信息技术和互联网的迅猛发展，社会各个领域和行业的信息化程度不断提升。养老机构的经营管理也已逐步进入了信息化时代，而“物联网”、“云计算”、“大数据”等技术正不断被引入社会管理领域，这为养老服务行业监管的信息化奠定了坚实的基础。《办法》明确规定信息公示和信息归集，要求民政与卫生健康、市场监管、应急管理等部门进行专业监管信息联动、共享，推动联合监管、联合执法、联合惩治。利用信息和互联网技术对养老机构进行科学高效的监管，打造养老机构的“互联网 监督”模式，形成全过程、动态化、多元化、信息化的综合监管模式。
3．综合运用提醒、约谈、告诫谈话等手段。告知养老机构相关规定，指出存在问题，提出整改要求，并督促落实整改。通过强化对养老机构及有关管理人员的事中监管，及时化解风险。
4．建立绩效评估和服务质量等级评价机制及相应惩戒措施。将养老机构日常监督执法结果、第三方绩效评估以及行业组织服务质量等级评价等作为确定政策性补贴的依据，与相关激励惩戒措施相衔接。对于经营规范、诚信执业、无违法违规行为的养老机构予以表彰、奖励，并优先考虑给于承接政府购买服务项目的资格；对经营失范、考评不合格甚至被监管部门多次查实存在违法违规行为的养老机构，予以行业内通报，加强指导，督促整改，根据相关规定暂停享受有关优惠政策。对于拒不整改或经整改后仍然不合格的，依照相关规定责令停业整顿或者依法撤销登记或吊销法人登记证书。
（四）引入信用监管理念，建立失信惩戒制度
社会信用体系建设涉及经济社会生活的各个方面，养老服务行业信用建设是社会信用体系建设的重要组成部分，对于促进机构和个人自律，形成有效的市场约束，具有重要作用。为规范养老机构失信信息归集和使用管理，促进养老机构诚信健康发展，2018年，市民政局、市发展改革委联合制定了《上海市养老机构失信信息归集和使用管理办法(试行)》，建立覆盖养老服务行业法人、从业人员和服务对象的行业信用体系。《办法》在上述基础上进一步细化、完善信用监管体系。
1．在日常监管的基础上，完善信用监管，实现养老机构的信用分级管理。养老服务信息平台与市公共信用信息平台加强对接，归集各类养老机构信用信息。逐步建立养老机构信用分制度，对养老机构信用状况、履约能力进行全面的判断和评估，供社会查询和参考。
2．建立失信养老机构“黑名单”制度。对失信主体，加大抽查比例和频次，依法限制享受政府补贴资金、税费减免等，限制参加政府采购（政府购买服务、政府投资项目招标）；对严重失信的养老机构和相关人员，依法加大惩治力度。
3．进一步加强对不良和失信养老机构的惩处力度。对违法行为依法予以严肃查处，对于年检不合格的养老机构责令停业整顿并限期整改，对不按要求整改的机构依法予以清退。
4．发挥行业协会作用，加强行业自律和诚信建设。推动行业组织积极开展对养老机构的评价、培训、指导，对养老机构的运营状况、服务能力、服务质量、群众投诉、社会信誉、安全条件等进行服务质量星级评定并定期向社会公开评定结果。履行好行业代言人角色，发挥社会专业化组织的监督作用，提升行业组织的权威性与影响力，引导养老机构加强自律管理。
（五）建立养老机构退出机制
退出机制的制定，不仅有助于养老机构加强日常经营管理，保障老年人的合法权益，同时也能督促机构规范化发展，进一步调整自身的运营活动和养老服务质量的提高，推动养老服务行业良性循环、优质发展。
国家和上海市虽然对养老机构的管理作了诸多明确规定，但都没有明确退出机制。经过梳理，课题组发现，对不具备相关条件且多次整改不到位的养老机构，以及违法、违规的养老机构，停业、撤销，取缔等行政处罚没有法律依据；缺乏退出机制，只有“进口”没有“出口”的制度设计显然不合理。同时，养老机构在其退出时会遇到老年人安置的问题，这直接关系到老人的正常生活以及寻求替代养老服务，因此养老机构退出制度的核心问题是如何继续保障老年人的养老服务需求。为此，《办法》明确了养老机构退出经营的衡量指标，并对老人的善后安置以及机构的资金清算等做了明确规定。
编后语：随着国家“放管服”改革的不断深化，养老机构许可制度于2018年底被取消，养老机构的管理必须从事前审批转向事中事后监管。课题组探讨了上海市养老机构管理的现状，分析了存在的问题，并对上海市建立养老机构综合监管制度提出了具体的建议。课题成果对于上海市形成切实有效的养老机构事中事后监管机制具有参考价值，有利于促进上海市养老服务事业健康有序的发展。
课题顾问简介：
张凡，男，上海市民政局养老服务处二级调研员。
娄国剑，男，上海市民政局政策法规处处长。
课题负责人简介：
史莉莉,女，上海市行政法治研究所，研究一室主任。
课题组成员简介：
陈素萍,女，上海市行政法治研究所，研究二室主任。
仲霞,女，上海市行政法治研究所，助理研究员。