医患纠纷人民调解法律问题研究 (2015-02-05)
《政府法制研究》2014年第10期（总第266期）
医患纠纷人民调解法律问题研究
●医患纠纷是民事纠纷在医疗服务领域中的特殊体现，是医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）对医疗服务的某一特定事项出现分歧或者矛盾而产生的争议。医患纠纷存在广义、狭义两种概念。广义的医患纠纷包括因医疗行为引发的医患纠纷，也包括与医疗行为无直接关系的其他医患纠纷（如患者因对医院伙食不满引发的纠纷等）。狭义的医患纠纷则专指因医疗行为引发的医患纠纷。
●人民调解在医患纠纷处理方面具有以下优势：快捷便利；不收取任何费用；人民调解组织比较中立，社会公信力较高；人民调解达成的协议书具有一定的法律效力，较易履行；有利于维护医院正常的医疗秩序。
●进一步完善医患纠纷人民调解制度的建议：构建人民调解与其他纠纷处理方式的互补关系；建立医调委主动调解制度；进一步完善人民调解的程序规则；推行强制医疗责任保险。
《政府法制研究》
2014年第10期（总第266期）
编委会主任：刘 平
编委会副主任：程 彬
编委：陈素萍 王松林 王天品 史莉莉 刘 莹 陈书笋
地址：普安路189号曙光大厦19楼上海市行政法制研究所
邮编：200021
电话：（021）63840988×1923
传真：（021）63869128
印刷：上海市人民政府办公厅文印中心
印刷日期：2014年10月18日
医患纠纷人民调解法律问题研究
组长：朱宏传
成员：管丽娟 李幸祥 张延新
执笔：李幸祥
引 言
医患纠纷原本只是各类社会纠纷中的一种普通纠纷，近年来却成为社会矛盾的一个热点。由于医患纠纷未能及时有效化解，不少地方出现了“医闹”现象，进一步加大了医患纠纷处理的难度。2006年10月，中国医师协会曾在北京、湖南、甘肃、大连、沈阳、武汉等地，向350家医院就“医闹”现象作了问卷调查。调查结果显示，在被调查的350家医院中，“医闹”事件发生率为97.92%，2005年全年共发生“医闹”事件735起。[①]
据国家卫生计生委统计，近年来以“医闹”为代表的涉医群体事件虽有所减少，但是严重扰乱医院诊疗秩序、伤害医务人员的恶性案件时有发生。2012年全国共发生恶性伤医案件11起，造成35人伤亡，其中死亡7人，受伤28人（其中患者及陪护人员11名、医护人员16名、保安1名），涉及北京、黑龙江等8省市，引起了社会广泛关注，暴露出医院安全防范工作存在不少突出问题和薄弱环节。[②]2013年，由于患方的非理性行为引发的极端暴力事件仍层出不穷。2013年10月25日，浙江省温岭市第一人民医院某主任医师被患者杀害。然而，温岭袭医事件只是众多医患暴力冲突的冰山一角。温岭案发前的10月17日，多名患者家属打砸上海中医药大学附属某医院；10月27日，南昌市第一医院女护士被持刀歹徒挟持……仅10天时间，全国连续发生6起患者伤医事件。[③]这些事件已由普通的医患纠纷演变为刑事案件，超越了医患纠纷本身的处理，但也从另一方面印证了医患纠纷处理的紧迫性与重要性。
为进一步提高医院安全防范能力，维护医院正常医疗秩序，2013年10月，国家卫生计生委办公厅、公安部办公厅联合发布了《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》。该意见对医院配备保安员提出了具体的数量要求，即“保安员数量应当遵循‘就高不就低’原则，按照不低于在岗医务人员总数的3%或20张病床1名保安或日均门诊量的3‰的标准配备”。意见出台后，坊间有人半开玩笑地说，今后去医院首先接触到的将是保安，而不是医护人员。
现状表明，医患纠纷能否得以及时化解，已不仅仅是医患双方之间的事情，它已经成为社会问题。如果医患纠纷不能得到及时、有效的处理，将带来严重的社会后果，这绝非危言耸听。仅仅通过医院加强保安力量，难以从根本上保障医院的秩序和行医的安全，也难以真正保障患者的合法权益。医患之间恶性事件的频繁发生，一定程度上表明传统的纠纷处理机制已无法满足现实生活中解决社会纠纷的需要。
因此，为解决医患纠纷，维护和谐的医患关系，维护医疗机构正常秩序，迫切需要健全医患纠纷处理机制。解决医患纠纷问题，可以有多种途径，采用人民调解方式解决医患纠纷，是其中一个重要方式。而如何运用人民调解方式处理医患纠纷，以及医患纠纷人民调解存在哪些法律问题，需要进行深入研究。为此，本课题的研究，将重点围绕以下四个方面：一是医患纠纷的性质及成因；二是人民调解在医患纠纷处理中的作用与优势；三是上海医患纠纷人民调解立法的思考与评析；四是进一步完善医患纠纷人民调解制度的建议。
一、医患纠纷处理分析
在探讨医患纠纷的处理机制前，有必要先对医患纠纷的性质与成因等进行分析。通过性质与成因的分析，可以为后续的研究奠定基础，也使相关的研究更具有针对性。
（一）医患纠纷的概念
医患纠纷是民事纠纷在医疗服务领域中的特殊体现，是医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）对医疗服务的某一特定事项出现分歧或者矛盾而产生的争议。医患纠纷存在广义、狭义两种概念。广义的医患纠纷包括因医疗行为引发的医患纠纷，也包括与医疗行为无直接关系的其他医患纠纷（如患者因对医院伙食不满引发的纠纷等）。狭义的医患纠纷则专指因医疗行为引发的医患纠纷。
各地出台的规章、规范性文件中，有的使用医患纠纷的概念，有的使用医疗纠纷的概念。如《上海市人民政府关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》、《上海市医患纠纷预防与调解办法》、《深圳市医患纠纷处理暂行办法》等使用了医患纠纷的概念，《天津市医疗纠纷处置办法》、《重庆市医疗纠纷处置办法》、《浙江省医疗纠纷预防与处理办法》等使用了医疗纠纷的概念。不过，从上述规章、规范性文件的具体内容来看，无论是医患纠纷还是医疗纠纷，虽然文字表述上略有不同，但具体含义并无本质区别，实际上指的都是医方与患方之间因医疗行为引发的纠纷，即狭义的医患纠纷概念。通过查阅上海市司法局汇编的《医患纠纷人民调解案例汇编（2012年）》，我们发现里面的案例包括知情告知、医患沟通、诊断失误、处置不当、并发症、整形美容等各个类型，但都属于狭义的医患纠纷案例。因此，为确保研究对象的同一性，本课题采用狭义的医患纠纷的概念。
（二）医患纠纷的性质
在厘清医患纠纷概念的基础上，有必要对医患纠纷的性质进行界定，这直接关系到医患纠纷处理机制的选择与完善。首先，从纠纷双方的主体地位来看，一方是医疗机构，一方是就诊的患者（或者患者的近亲属），双方是平等主体并构成医疗服务合同关系。发生医患纠纷，可能是因为医疗机构存在过错，比如违反医疗合同或者发生其他医疗侵权行为，也可能是医疗机构并无过错，但由于患方期望值过高而对医疗机构产生不满。无论何种情形，都表明医患纠纷是平等主体之间的民事纠纷。既然是民事纠纷，作为民事主体的医疗机构与患者就有权自主处理与医患纠纷相关的民事权利。这是对医患纠纷处理机制作制度设计的必要前提和基本原则。
其次，医患纠纷不仅是医患双方之间的民事纠纷，它的影响带有广泛的社会性，直接关系到医疗机构秩序等社会秩序的维护。与其他民事纠纷仅影响民事主体双方不同，医患纠纷还会直接影响到其他患者的就医权利，从而使医患纠纷带有一定的公共性。正是因为这一特点，使得公权力在医患纠纷处理的介入上具有正当性。一般的民事纠纷在法律上采取的是不告不理原则，行政机关一般很少关注，但对于医患纠纷这类特殊的民事纠纷，行政机关出于维护正常医疗机构秩序、保障就医者合法权益的需要，主动进行关注，通过制度设计积极引导纠纷的解决，显得既必要又合理。
再次，由于医疗行为本身带有较强的专业性，从而使得医患纠纷本身也带有较强的特殊性。这一点在医患纠纷处理机制的选择上，也应予以关注。有的纠纷处理方式可能适合于某些领域的纠纷处理，但对于医患纠纷的处理未必是最佳选择。
（三）医患纠纷的成因
产生医患纠纷的原因各种各样，既有医院和患者方面的原因，也有体制机制方面的原因。经过梳理分析，我们认为有以下几方面的主要原因。
1、医疗资源的供需失衡。长期以来，我国的医疗卫生事业发展不均衡，有限的医疗资源过度集中在大城市和大医院，小城市和农村的医疗卫生机构条件差、水平低，群众不信任。一旦患病，特别是较严重的疾病，患者都希望到大医院找名医生就诊。由于优质的医疗资源有限甚至稀缺，客观上造成了供需失衡，在一些大医院特别是知名的三级医院人满为患的现象非常突出。供需失衡状况下，患者在挂号、看病、取药、住院、收费等各个环节，难免会产生不满，这为医患纠纷的产生埋下了种子。随着社会节奏日益加快，急躁的心理也比以往更为常见，医患纠纷从隐患发展为现实的纠纷，可能性也随之加大。在医疗机构超负荷运转的情况下，医生由于负担重、压力大，加班加点，如果再得不到病人的理解，也难免会有一些不冷静的情绪，有时就会造成医患关系紧张。
2、医患之间缺乏理解沟通。医疗服务与其他领域的服务有很大的不同，其中一个显著特点在于，医疗服务是具有探索性、实践性、风险性的工作。由于人体存在客观差异，即便医生尽职尽责，对相同的疾病采取同样的治疗方法，也可能出现不同的结果。加上医患之间信息不对称，对医疗专业知识的了解存在悬殊，很容易引发医患纠纷。有的患者花了很多费用，却达不到期望的治疗效果，在缺乏理解和沟通的情况下，患者就容易迁怒于医生。越是在知名度高的医院，患者的期望值就越高，一旦未能获得期望的治疗效果，就更容易产生不满情绪。这也是医患纠纷大多发生在大医院的原因。同时，有些医生对患者面临的困惑缺乏必要的体谅和关爱，对采取某种医疗措施的原因不愿意进行解释，也可能引起患者的不满和误解。患者对医务人员的猜忌和不信任增加，医务人员对患者的防范心理加重，使得医患关系不断恶化。
3、医护人员存在不当行为。客观地讲，在一些医疗机构，部分医护人员的确存在不当行为，主要包括以下三种情形：一是有的医生在诊疗中言行不规范，在治疗时间、疗效等方面，轻易向患者作出承诺，在未能达到预期承诺时，未尽充分的告知义务，使患者对可能出现的后果没有充分的思想准备，对不良后果的出现不能理解，患者就可能怪罪于医院。二是有的医护人员法律意识不强，在诊疗中不按医疗规范操作，导致患者不满，从而引发纠纷。三是有的医护人员业务水平不高，责任心不强，个人修养差，加之医院对医护人员的要求不严格，放松管理，以至于出现误诊现象，也是造成医患纠纷的重要原因。
浦东新区医患纠纷人民调解工作办公室2012年8月公布的白皮书显示，在医患纠纷的具体原因方面，医疗机构提供服务不规范的占27.9%，如病史书写不规范，术前告知不充分，导致患者在手术失败后难以承受等；医疗机构主观过失的占14%，如医生过于自信，在术前检查不全面的前提下贸然手术，导致术后并发症或延误治疗时机，个别医生缺乏主动性和责任心，尤其是遇到节假日期间，没有与值班医生有效交接，跟踪治疗，造成疾病治疗不及时或恶化。
二、人民调解在医患纠纷处理中的作用与优势
调解制度在我国有深厚的民间基础。我国的调解制度建立于西周，之后逐步形成了司法衙门的诉讼内调解、地方官吏和宗正族长的诉讼外调解以及劳动人民自发的民间调解。其中民间调解因主持调解的人办事公道，“解纷乱而无所取”、“振人之命不矜其功”，成为几千年来解决民间纠纷的重要方式。人民调解制度则产生于新民主主义革命时期，它继承和发扬了民间调解的优良传统，逐渐成为一项具有中国特色的法律制度。
（一）人民调解在医患纠纷处理方面发挥的实际作用
按照《人民调解法》的规定，“人民调解是指人民调解委员会通过说服、疏导等方法，促使当事人在平等协商基础上自愿达成调解协议，解决民间纠纷的活动”。医患纠纷作为民事纠纷的一种，引入人民调解作为纠纷解决方式，不失为一种有效的方式。为推动医患纠纷人民调解制度的建立和发展，2010年1月，司法部、原卫生部、中国保监会联合发布《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》（司发通[2010]5号），对加强医患纠纷人民调解组织建设和人民调解员队伍建设，建立健全医患纠纷人民调解委员会的保障机制，规范医患纠纷人民调解委员会的业务工作等作出规定。
各地在医患纠纷人民调解制度的建设方面，已作了大量探索。据不完全统计，目前，上海、天津、重庆、浙江、广东、深圳、宁波、苏州等地，已建立医患纠纷人民调解制度，通过建立专门的医患纠纷人民调解组织，有效处理医患纠纷，维护医疗机构秩序。上海在2011年6月制定了《上海市人民政府关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》（沪府发[2011]30号），要求各区县建立健全医患纠纷人民调解委员会，2014年1月，又制定了政府规章《上海市医患纠纷预防与调解办法》。其他不少省市也出台了法规、规章或规范性文件，对医患纠纷人民调解制度作了规定。按照出台时间顺序，具体如下：天津于2009年1月颁布了《天津市医疗纠纷处置办法》，苏州于2009年11月颁布了《苏州市医疗纠纷预防与处理办法》，浙江于2010年1月颁布了《浙江省医疗纠纷预防与处理办法》，深圳于2010年1月了颁布《深圳市医患纠纷处理暂行办法》，重庆于2011年4月颁布了《重庆市医疗纠纷处置办法》，宁波于2011年12月颁布了《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》，广东于2013年4月颁布了《广东省医疗纠纷预防与处理办法》，湖北于2013年12月颁布了《湖北省医疗纠纷预防与处理办法》。其中，宁波出台的是地方性法规，重庆出台的是规范性文件，其余均为政府规章。上述规定的出台，对于人民调解制度在医患纠纷处理中的推广起到了积极作用。
人民调解制度在上述各地出台的法规、规章、规范性文件中都作为一项核心制度，占有重要地位，这绝非偶然。从根本上讲，这与人民调解制度在医患纠纷处理方面发挥的积极作用有很大关系。以上海为例，据市司法局统计，自2011年8月医患纠纷人民调解工作全面推进以来，至2013年底，全市各医患纠纷人民调解委员会共计受理医患纠纷6784件，调解成功5555件，调解成功率达82%，涉及协议金额2.98亿元。三年来，全市医调委的医患纠纷调解数量和调解成功率都比此前有了显著提高。其中，2013年全市各医调委共计受理医患纠纷3087件，调解成功2485件，涉及协议金额近1.39亿元，协议金额即时履行率达到98％，平均每件纠纷的调解周期为24天。实践证明，医患纠纷人民调解工作取得了初步成效，确实发挥了“案结事了人和”的作用。
通过以下实例，更能说明人民调解在医患纠纷处理中的作用。2011年岁末，某市一家医院收治了一名高中男生。患者主诉“反复左侧胸痛伴气短近1月”，经检查诊断为“反复性自发性气胸”。患者于入院后的第三日接受了相关手术。在手术过程中，患者心跳骤停，手术医生立即施以抢救，对患者开胸进行胸内心脏按摩术。虽经积极抢救，多方会诊，患者仍于术后第二日凌晨，因突发心室颤动而死亡。
患者家属认为是医方的过错导致患者死亡。于是他们在医院拉横幅、竖标语，医院内外都出现了写有“还我公道，还我儿子”、“手术杀人，白衣黑心，天理何在”等内容的标语横幅。患方还组织众人吃住在医院，聚集人数最多时达70余人，并引来了众多围观者，影响了医院正常的医疗秩序。同时患方还在多家网站的论坛、微博上发贴、贴图片，引来不少网友阅读和跟帖，引起了较大的社会影响。医院所在区医调委得知消息后，立即指派人民调解员迅速介入该起纠纷进行调解。
本案的争议焦点在于：1.责任认定分歧大。患方认为：患者“自发性气胸”的症状并不是很严重，但在医方施行手术后却突然死亡，故认为患者的死亡是由于医方手术失败导致，因此要求医方对患者死亡承担全部责任。医方认为：患者的病情由于久拖不治，导致病情恶化。医方及时将患者收治入院，迅速诊断，适时安排手术，在患者术中出现心跳骤停后也积极进行了抢救，并组织了专家会诊，已经尽到了诊疗义务。手术本身存在一定的风险，患者死亡不应由医方承担责任。2.双方提出的赔偿金额相差悬殊。患方向医方提出了近百万的赔偿要求。而医方认为，不应承担赔偿责任，患方家属提出高额赔偿没有依据，但出于人道主义，医方愿意给予患方一定的经济补偿。
在纠纷处理过程中，人民调解员劝说患方推选5名代表进行沟通。为了能将纠纷引出医院，人民调解员向患方代表着重介绍了人民调解解决纠纷的途径，同时建议患方能同意尸检。一番交谈后，患方情绪有所缓和，表示可以考虑接受医调委调解。医患纠纷人民调解作为第三方调解机制，充分发挥灵活、便捷、贴近群众的优势，向当事人反复细致入微的讲解，灌输正确的法律意识，最终促成双方达成协议，由医院向患方补偿十余万元。从矛盾爆发到调解结案，总共历时不过1个月，充分体现了医患纠纷人民调解的及时、便民，较好地维护了医患双方的权益。
（二）人民调解在医患纠纷处理方面的优势分析
人民调解之所以能够在医患纠纷处理中发挥积极作用，与其在医患纠纷处理方面所具有的优势密切相关。概括而言，人民调解在医患纠纷处理方面具有以下优势：
第一，快捷便利。人民调解的周期较短，符合医患双方尽快解决纠纷的需求。2014年3月1日实施的《上海市医患纠纷预防与调解办法》第二十六条规定，医调委应当自医患双方当事人提出调解申请之日起的60日内调结。因特殊情况需要延长调解期限的，医调委和医患双方当事人可以约定延长调解期限；超过约定期限仍未达成调解协议的，视为调解不成。这对当事人而言非常方便快捷，与民事诉讼相比，显示出人民调解具有这方面的优势。以浦东新区为例，2013年第一季度医调委成功调解医患纠纷的平均时间为38天，比浦东法院审理同类案件平均天数179.3天要短得多。
第二，不收取任何费用。2002年以来，最高人民法院针对医疗纠纷审判的问题出台了有关司法解释，特别明确了关于举证责任的分配。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错进行举证”。这一规定降低了医疗侵权诉讼的门槛，为患者通过诉讼维护自己的合法权益提供了方便。然而，根据司法统计数据，医疗纠纷案件量基本保持稳定，并没有出现大量的患者诉至法院要求解决医疗纠纷的情况。[④]究其原因，诉讼成本高昂仍是重要原因之一。
《人民调解法》第四条规定，“人民调解委员会调解纠纷，不收取任何费用”。相比于民事诉讼，不收费是人民调解的显著优势。医患纠纷的问题往往可归结于经济方面的问题，大多数的医疗事故和医疗过错损害赔偿纠纷、医疗服务合同纠纷，当事人双方只侧重于经济赔偿，双方争议往往聚焦于经济赔偿的金额。由于诉讼需要收取诉讼费，成本相对较高，在经济杠杆的作用下，不收费的人民调解制度对医患双方都具有吸引力。
第三，人民调解组织比较中立，社会公信力较高。人民调解组织是依法设立的调解民间纠纷的群众性组织，运行比较规范。《人民调解法》、《人民调解委员会组织条例》、《人民调解工作若干规定》等法律、法规、规章都对人民调解作了规范。同时，医患纠纷的现状表明，缺乏信任是医患纠纷难以化解的一个重要原因，即由于患方、医疗机构之间彼此不信任，导致医患矛盾难以化解。要化解紧张的医患关系，迫切需要借助相对独立的第三方来发挥作用。人民调解组织作为民间组织，独立于患方、医疗机构，也独立于卫生行政部门，因此较易获得医患双方的信任，对医患双方以及社会而言具有较强的公信力。
人民调解组织具有公信力是其在医患纠纷处理中发挥作用的重要保障。事实也证明，第三方调解机构如果公信力受到质疑，将难以发挥有效作用。例如，2006年底，天津仲裁委员会医疗纠纷调解中心正式挂牌成立，该调解中心是天津仲裁委员会与天津金必达医疗事务信息咨询服务有限公司共同建立的。该调解中心虽然挂名在天津仲裁委员会之下，但是实际上是由天津金必达公司所主导的，办公室设在金必达公司所在地，调解中心副主任由金必达公司领导担任，调解员、仲裁员由金必达公司向仲裁委推荐。这样带有严重公司操作性质的仲裁行为，成为社会有关方面对其信任度不高的重要原因。这种探索似乎并不成功。[⑤]
事实上，即便与《医疗事故处理条例》规定的行政处理和行政调解相比，人民调解在公信力方面也具有一定的优势。行政处理和行政调解由卫生行政部门主持，由于卫生行政部门与医疗机构特别是公立医疗机构之间存在着千丝万缕的联系，再加上有时卫生行政部门以医院利益的代表者出现，其处理争议的公正性受到患方质疑，这也是一些患方不愿意通过卫生行政部门解决医患纠纷的重要原因。卫生行政部门在处理医患纠纷时偏向医疗机构，不仅会损害患方的合法权益，也会损害卫生行政部门的形象。
第四，人民调解达成的协议书具有一定法律效力，较易履行。根据《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》（法释[2002]29号），经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。更重要的是，2010年8月全国人大常委会通过的《人民调解法》第三十一条明确规定，经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。同时，由于是否调解、调解的过程以及调解协议的达成都是在医患双方及时沟通下进行的，一旦达成赔偿协议，院方一般都会及时赔付。
第五，有利于维护医院正常的医疗秩序。有的医患纠纷发生后，患方采取围堵医院、摆花圈、设灵堂等手段逼迫医院答应他们提出的要求，在这样的情况下，医院正常的医疗秩序难以维持。由于矛盾已经激化，医患双方自愿达成协议的可能性较小。如果双方将纠纷交由人民调解组织调解，由于双方是自愿平等的，比较有利于将纠纷从院内转出，以保持医院正常的医疗秩序。这方面的优势是自行协商的方式所具有的。协商方式虽然在医患纠纷解决方面也可发挥积极作用，但是由于医患双方信息不对称，以及患方容易发生“医闹”等不理性行为，在协商未果的情况下，医院正常的医疗秩序难免受到影响。
当然，人民调解在具有上述优势的同时，也面临着一些问题。一是调解协议不具有终局效力。根据《人民调解法》第三十二条的规定，“经人民调解委员会调解达成调解协议后，当事人之间就调解协议的履行或者调解协议的内容发生争议的，一方当事人可以向人民法院提起诉讼”。可见，调解协议达成后仍然可以诉讼，调解协议不具有终局效力，除非经过司法确认，否则不能申请人民法院强制执行。二是如何将医患双方引导到人民调解上来。人民调解的前提是纠纷双方自愿接受调解，如果一方拒绝调解，便无法启动调解程序。因此，如何引导医患双方、尤其是患方接受调解，是实践中需要注意的问题。三是医患纠纷专业性较强，对人民调解员的要求高。医患纠纷不同于一般的民事纠纷，它要求人民调解员对医学知识比较熟悉。几年前曾有专家指出，“由于调解人员对医疗专业不了解，很难介入医疗纠纷的处理，因此，虽然长期以来，人民调解委员会在其他纠纷领域内发挥了很大的作用，但是对于医疗纠纷这个特殊的领域一直难以涉足”。[⑥]因此，如何加强人民调解组织的专业化建设也是实践中面临的突出问题。
（三）人民调解符合医患纠纷处理机制的发展趋势
人民调解在医患纠纷处理方面发挥积极作用，除了自身所具有的优势，实际上与医患纠纷处理机制的发展趋势也是吻合的。人民调解是具有中国特色的非诉讼纠纷处理方式，从美国、德国、日本等国家的医患纠纷处理情况来看，非诉讼纠纷处理方式已成为重要的医患纠纷处理方式。
美国是将非诉讼纠纷处理机制（adr）运用于医患纠纷处理较早的国家，这和它经历的医疗侵权诉讼阶段密切相关，也和其完善的保险制度密不可分。美国自1840年医疗过失诉讼爆发以来，医疗侵权诉讼经历了三个主要阶段。第一个阶段，发生在20世纪的前20年，要求被告医生举证证明其不存在过失。第二个阶段发生在20世纪60年代的消费者意识觉醒时期，侵权诉讼的法定赔偿数额大幅增加，赔偿金额根据患者机体损害程度、对职业和生活的影响以及根据患者逾期生命的测算而定。第三个阶段，医生执业群体与保险公司合作，试图减少侵权诉讼，并且要求赔偿额封顶或减少赔偿。在面临专业责任保险系统的危机和医疗民事侵权制度问题的双重困境背景下，美国将adr模式引入医患纠纷解决中。目前美国医患纠纷主要采用协商、调解、仲裁以及审前委员会筛查制度（pretrial screening panel，也有译作“庭前审核”）这四种adr类型。其中第四种审前委员会筛查制度是唯一随着医患纠纷官司发展的adr方式，美国已有25个州立法，要求医患纠纷诉讼需经过审前委员会筛查。各州在组成方式和程序上都不同，但是目的都是为了排除不合理的索赔与鼓励合理的索赔在诉前得以解决。[⑦]
德国目前已经实行了全民医疗健康保险，因医疗事故导致医疗费用增加等经济损失的，可以通过医疗保险得到补偿。通过诉讼能够得到的补偿仅仅是精神损害赔偿金。此外，除非是医疗机构存在明显重大过失，一般的医疗过失侵权的举证责任仍由患方承担，因此患方尽量避免采取诉讼方式。德国的医患纠纷主要通过非诉讼方式解决。德国医师协会所设的adr主要为三种模式：医疗协会调解所、纯粹的医学上的专家鉴定委员会、介于二者之间的鉴定-调解所，各州采用的模式有所不同。患者和医生双方都可以通过申请将纠纷提交委员会或者调解所处理。程序是：首先，确定作为有关专业的医疗委员人选；之后，由该委员参照病例对事实进行调查，听取有关人员的意见，如有必要则由委员会任命鉴定人作出鉴定；最后，在事先确定的日期，全体委员对鉴定及事实进行口头辩论，如果认为属于医生的失误或责任，应给予其再一次发表意见的机会。委员会根据全体成员的意见制作并向当事人发出书面通知，通知中包含对事实的确定、医疗上的判断以及法律上的评价，但并不是具有法律约束力的裁定。整个程序是免费的而且处理迅速，因知名度与利用率较高，对于减轻诉讼的压力，为当事人提供评价性的参考意见具有重要意义。[⑧]
日本有关医患纠纷的非诉讼处理机构设置在医师协会内的医疗纠纷处理部。日本医疗纠纷处理利用医疗保险赔偿制度，主要步骤为三步。首先，医生受理患方赔偿请求，并将该请求提交至都道府县医师协会，由医师协会进行判断后，再委托协会申请理赔；其次，医师协会和保险公司成立联合调查委员会进行调查，再交赔偿委员会进行审议；最后，基于审议决定，进入医疗纠纷实质性处理和解决阶段。其中，为了保证及时、公正地处理医疗纠纷，赔偿审议时，医师协会、保险机构以及与医疗纠纷相关的审查员不能参与审议，而由处于中立立场、学识渊博、经验丰富的专家、学者共计10名审查员（医学系毕业的学者或专家6名，法律专家4名）进行审议，按照过半数的原则确定决议。审议的内容主要包括：是否应该承担赔偿责任，应当负担的赔偿数额，以及为了公正、妥当地处理其他医疗纠纷而应采取的对策等。上述内容必须以书面形式予以表示。[⑨]
美国、德国、日本的医患纠纷adr处理机制虽然各有特点，但是adr在医患纠纷处理中已经发挥重要作用，成为纠纷解决的有效途径，却是不争的事实。这是因为对医患纠纷来说，adr更能在以下方面发挥它的优势：（1）非诉讼解决机制能够最大限度地维系本已非常紧张的医患关系，在维护医患双方必要的尊严的同时，能够使双方的权益得到公正的保护，从而维护社会的稳定；（2）相比诉讼程序，患者能更加直接、主动地参与医患纠纷解决过程，其中立性能得到双方的认可，解决结果更能被双方所接收；（3）非诉讼解决机制不必依据严格的法律法规确定赔偿方案，而根据当时、当地和实际的有关具体情况，经双方共同达成均能接受的解决方式；（4）能够有效地保护患者的个人隐私和医疗机构的有关商业信息，使双方都能体面地从纠纷中解脱。[⑩]
三、上海医患纠纷人民调解立法的思考与评析
上海是国内较早开展医患纠纷人民调解工作的城市。早在2006年4月，普陀区就成立了全市首家医患纠纷人民调解委员会。2011年6月，市政府发布了《关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》，在全市普遍开展医患纠纷人民调解工作。2013年，为进一步规范人民调解工作，市政府将制定政府规章纳入正式立法计划。2014年1月，市政府发布了政府规章《上海市医患纠纷预防与调解办法》，自2014年3月1日起施行。《办法》结合上海实际，建立了一系列富有特色的制度，并对一些涉及制度设计的理论问题作出了回应。
（一）关于医患纠纷预防的理念
医患纠纷发生后需要积极处理，但如果能够预防纠纷的发生，则有助于从根本上化解医患矛盾。人民调解的作用主要在于医患纠纷发生以后的处理，《上海市医患纠纷预防与调解办法》并未仅对医患纠纷人民调解进行制度设计，而是突出了医患纠纷预防的理念，将视野扩展至纠纷的前端预防，从法律和医疗知识的宣传普及、医疗机构的主动预防、治安防范、现场处置等方面对医患纠纷的预防作了具体规定。例如，在法律和医疗知识的宣传普及方面，《办法》第十三条规定，“医疗机构应当按照规定公开医疗服务信息，并通过多种途径，向患者以及社会公众宣传医疗卫生法律、法规，普及相关医疗卫生知识”。在医疗机构的主动预防方面，《办法》第十四条规定，“医疗机构应当制定防范和处置医患纠纷的预案，定期分析医患纠纷的成因，预防医患纠纷的产生，妥善处理医患纠纷”；“医疗机构应当建立处理医患纠纷工作机制，接受患者或者其近亲属对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务”。在治安防范方面，《办法》第十五条规定，“医疗机构应当建立治安防范制度，并根据有关规定以及就诊人数、场所规模、医院等级等情况，落实各项安全防范措施”。在现场处置方面，《办法》第二十二条规定，“卫生计生部门接到重大医患纠纷报告后，应当督促医疗机构采取必要的救治和处理措施；必要时，应当派员进行现场指导和协调，引导医患双方当事人通过人民调解等法律途径解决纠纷”；“公安部门对扰乱医疗机构正常秩序的行为，应当及时采取下列措施予以处置：（一）开展教育疏导，制止过激行为；（二）依法处置现场发生的违法犯罪行为；（三）将涉嫌违法犯罪的人员带离现场调查”；“医疗机构应当配合公安部门维持现场秩序”。
加强预防，是从源头上化解社会矛盾的重要举措，有助于从根本上解决问题。党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出要“创新有效预防和化解社会矛盾体制”，可见，突出预防理念完全吻合三中全会的精神。《办法》从多个方面对医患纠纷预防作出规定，充分体现了医患纠纷的预防理念，可以较为有效地减少纠纷的发生以及避免矛盾的激化，具有重要意义。
（二）关于医患纠纷人民调解财政保障的缘由
各地建立的医患纠纷人民调解委员会，通常是由政府提供财政保障。以上海为例，《上海市人民政府关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》（沪府发[2011]30号）规定，“区县医调委的补助经费，包括办公场所使用经费、开办经费、工作经费以及医患纠纷人民调解专家咨询费等，由区县财政予以保障”；“人民调解员的补贴经费，包括人民调解员聘用经费、人民调解员办案补贴，由区县财政予以保障”。《上海市医患纠纷预防与调解办法》第八条也规定，“市和区、县人民政府应当为医患纠纷人民调解工作提供必要的办公条件和经费保障”；“医患纠纷人民调解工作所需运行经费、补助经费、调解员补贴经费和专家咨询费，由市和区、县财政按照有关规定予以保障”。从上述《意见》和《办法》可以看出，区县财政对区县医调委的经费予以保障。
对区县医调委的经费由财政予以保障，与人民调解不收费有较大关系。按照全国人大法工委编《中华人民共和国人民调解法释义》的解释，人民调解委员会调解纠纷不收费，是由人民调解的性质所决定的。人民调解的根本目的不是赢利，而是要通过调解化解矛盾纠纷，增进人民团结，维护社会和谐稳定。如果收取调解费用，一方面会导致不交费不受理、不调处的情况发生，另一方面也会出现有些纠纷当事人因为没有钱或者不愿出钱，发生了纠纷无人问津，从而导致矛盾激化的情况。人民调解不收费，能够使其更加贴近群众、服务群众，使矛盾纠纷当事人愿意主动申请调解，从而最大限度地使矛盾纠纷早发现、早化解，避免矛盾激化。[11]
由于人民调解不收费，人民调解组织没有收入来源，因此，对其进行财政保障是必要的，政府在人民调解经费保障上应当承担相应的责任。首先，人民调解委员会作为调解民间纠纷的专门组织，要维持正常的工作运转，必须具备必要的办公条件和工作经费。其次，对人民调解员给予适当的补贴，以减轻他们由于做调解工作而给自身生活所带来的负担，是必要的，也是调动人民调解员积极性、稳定人民调解员队伍的需要。《人民调解法》第六条明确规定，“国家鼓励和支持人民调解工作。县级以上地方人民政府对人民调解工作所需经费应当给予必要的支持和保障，对有突出贡献的人民调解委员会和人民调解员按照国家规定给予表彰奖励”。
因此，尽管人民调解委员会是群众性组织，《办法》规定对医患纠纷人民调解工作予以财政保障，既有现实的合理性，也符合《人民调解法》的相关规定。
（三）关于索赔金额较大是否可以自行协商解决的思考
自行协商解决也是常见的纠纷解决方式，但是，如果医患纠纷中索赔金额较大，医患双方之间是否仍可以自行协商解决？这个问题也是《上海市医患纠纷预防与调解办法》制定过程中的焦点问题。对此问题，曾有两种不同的意见。一种意见认为，对于索赔金额较大的医患纠纷，公立医疗机构不得自行与患者协商解决；另一种意见认为，无论索赔金额大小，医疗机构都可以自行与患者协商解决。
对该问题，《办法》第二十三条规定，“发生医患纠纷的，医患双方当事人可以向医疗机构所在地的医调委申请调解”；“医患双方当事人可以共同或者分别向医调委申请调解。患方当事人单独申请调解的，公立医疗机构应当予以配合”；“患方当事人请求赔偿金额在3万元以上的医患纠纷，医疗机构应当告知其可以向医调委申请调解，并与患方当事人共同接受调解”。
据了解，关于索赔金额较大的医患纠纷是否可以自行协商解决的问题，各地出台的规定主要有以下三种表述：第一种表述为：对于超过一定索赔金额的医患纠纷，所有医疗机构均不得自行与患方协商。目前，直辖市中仅重庆采用了该种表述。《重庆市医疗纠纷处置办法》第二十条规定，“医疗纠纷发生后，索赔金额超过1万元的，医疗机构不得自行协商处理”。第二种表述为：对于超过一定索赔金额的医患纠纷，公立医疗机构不得自行协商处理。目前，浙江、广东等地出台的相关政府规章采用了该种表述。《浙江省医疗纠纷预防与处理办法》第二十条规定，“医疗纠纷索赔金额1万元以上的，公立医疗机构不得自行协商处理”；《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第二十九条规定，“医疗纠纷赔付金额1万元以上的，公立医疗机构……不得与患者或者其近亲属自行协商处理”。与第一种表述相比，第二种表述将不得自行协商限定在政府出资的公立医疗机构，法律风险有所降低，但以政府规章形式向社会公布施行后，仍然可能给市政府带来一定的法律风险，且公立和非公立医院作为医疗机构，在立法上应当受到同等对待。第三种表述为：对于超过一定索赔金额的医患纠纷，医疗机构应当告知患方申请人民调解，并与患方共同接受人民调解委员会的调解。目前，天津在其出台的政府规章中采用了该种表述。《天津市医疗纠纷处置办法》第十一条规定，“发生医疗纠纷后，索赔金额超过1万元的，医患双方当事人可以向市医疗纠纷人民调解委员会申请调解”。该种表述一方面通过告知、引导的方式促进了医患纠纷的调解率，同时又消除了因限制民事主体自主协商解决纠纷权利带来的法律风险。《上海市医患纠纷预防与调解办法》也采用了上述第三种表述方式。
通过各地的立法可以看出，对索赔金额一定数额以上的医患纠纷的处理，一些地方作出了公立医疗机构不得自行协商处理的规定。出于防止国有资产流失的考虑，作出此类限制性规定有一定的合理性。但是，由于此类规定限制了民事主体进行协商的权利，其合法性容易受到质疑。而且，对于公立医疗机构不得与患方自行协商处理纠纷的要求，属于内部管理行为，如有关部门认为必要，可由其与具有管理权限的单位联合发文，从加强内部管理的角度进行规范。因此，以上三种表述以第三种为最佳。
《办法》通过规定医疗机构特别是公立医院的配合义务和告知义务，引导医患双方通过人民调解途径解决医患纠纷，以此体现调解优先原则。《办法》这样规定的意义在于，既体现了调解优先的特点，又符合人民调解的自愿原则。根据《人民调解法》第三条的规定，人民调解委员会调解民间纠纷，应当在当事人自愿、平等的基础上进行调解，尊重当事人的权利。医患纠纷属于当事人之间发生的民事纠纷，如果对当事人自行协商解决纠纷的权利进行限制，不仅与法律鼓励当事人协商解决纠纷的原则精神不相一致，而且，实践中倘若患方对索赔金额一定数额以上的纠纷坚持与公立医疗机构进行协商，而地方立法规定公立医疗机构不得自行协商，反而不利于医患纠纷的及时化解。因此，《办法》所作规定，符合医患纠纷处理的实际需要，同时可以避免产生不必要的法律风险。
（四）关于医患纠纷人民调解专业性的保障
医患纠纷涉及医学、法律等专业判断，具有高度复杂性。人民调解要保持与其他纠纷处理方式相比所具有的优势，在解决医患纠纷中不断发挥积极作用并为纠纷双方当事人所认可，在医患纠纷人民调解员的构成上需确保具有专业性。
上海在开展医患纠纷人民调解工作中，对人民调解员的构成作了具体规定。《上海市人民政府关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》（沪府发[2011]30号）规定，“区县医调委的调解人员由经验丰富的医务人员、人民调解员、律师等法律服务人员和社会工作者组成”。市司法局、市卫生局联合发布的《上海市医患纠纷人民调解工作实施办法》（沪司规[2011]2号）规定，“医调委的人民调解员应当优先从下列人员中选聘：（一）非在职医务人员；（二）退休的法官、检察官、律师等法律工作者；（三）经验丰富的人民调解员；（四）公道正派、热心人民调解工作的社会志愿人员”。
上述文件将医务人员、法律工作者作为医患纠纷人民调解员的可选人员，同时也将社会工作者、社会志愿人员作为可选人员。但是，考虑到社会工作者、社会志愿人员不一定具有医学或法律方面的专业知识，在立法中不宜将这类人员明确规定为医患纠纷人民调解员的可选人员。因此，《上海市医患纠纷预防与调解办法》第六条规定，“医调委的人民调解员应当公道正派，热心人民调解工作，且具有医学、卫生管理或者法律等专业知识”。
同时，在医患纠纷人民调解专业性的保障方面，《办法》进一步完善了专家咨询制度。上海在推行医患纠纷人民调解制度之初，便开始探索建立专家咨询制度。2011年6月，上海市政府发布《关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》（沪府发[2011]30号），明确建立医患纠纷人民调解专家咨询制度，专家库涵盖医学、法学等相关专业专家，规模约600人左右。在总结经验的基础上，《办法》进一步完善了专家咨询制度。一是明确了启动专家咨询程序的情形，《办法》第三十一条规定，“医患纠纷具有下列情形之一的，医调委应当启动专家咨询程序：（一）预估赔付金额超过10万元的；（二）患者已死亡的；（三）医患双方对争议事实存在重大分歧的；（四）预估保险理赔金额超过10万元且承保机构建议的；（五）其他需要进行专家咨询的情形”。二是明确了征求咨询专家意见的事项范围，《办法》第三十二条规定，“医调委可以就下列事项征求咨询专家意见：（一）医疗机构在执行诊疗规范、履行告知义务等方面是否存在过错；（二）医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系；（三）医疗过错行为在损害结果中的责任程度；（四）其他与争议事实有关的专业问题”。同时，《办法》明确专家咨询意见书是医调委调解的参考依据。专家咨询制度的完善，将促使人民调解在医患纠纷处理中发挥更为显著的作用。
《办法》作出上述规定，其意义在于可以为医患纠纷人民调解的专业性提供法律保障，弥补《人民调解法》这方面的不足。由于《人民调解法》适用于各种类型的人民调解，不可能对某一专业领域的人民调解作出具体规定，因而只是原则性要求，“人民调解员应当由公道正派、热心人民调解工作，并具有一定文化水平、政策水平和法律知识的成年公民担任”。不过，与一般的民事纠纷相比，医患纠纷带有较强的专业性。因此，在医患纠纷人民调解制度的建立上，有必要突出其专业性。《办法》的规定正是体现了这一要求。
（五）关于医患纠纷人民调解程序制度的完善
由于《人民调解法》关于人民调解的程序规定较为原则，为增强规章的可操作性，解决医患纠纷人民调解中存在的实际问题，《上海市医患纠纷预防与调解办法》在医患纠纷人民调解的程序制度上作了以下几方面的完善。
一是明确了不予调解的情形。《人民调解法》适用于各种类型的人民调解，难以对不予调解的具体情形作出规定。考虑到医患纠纷处理还存在行政处理和民事诉讼等途径，从法理上讲，两种处理机制同时对同一纠纷事项进行处理显然不合适，如果已经启动了行政或者司法的处理程序，就不宜再进行人民调解。因此，《办法》第二十七条规定，“医患纠纷有下列情形之一的，医调委不予调解：（一）一方当事人已经向卫生计生部门申请医疗事故争议行政处理，卫生计生部门已经受理或者已经作出处理的；（二）一方当事人已经向人民法院提起诉讼，人民法院已经受理或者已经作出裁判的；（三）其他不宜由医调委调解的情形”。其中，对于不宜由医调委调解的情形，包括非法行医等情形。
二是确立了人民调解员回避制度。《人民调解法》对于人民调解员回避制度未作规定。考虑到回避制度是维护纠纷处理程序公正的必要保证，仲裁和诉讼制度中都确立了仲裁员或审判员的回避制度。为维护医患纠纷人民调解的公正性，确立人民调解员的回避制度有现实意义。因此，《办法》第二十九条对人民调解员回避制度作了明确规定，“人民调解员有下列情形之一的，应当回避；医患双方当事人有权以口头或者书面方式提出回避申请：（一）是当事人或者当事人、代理人的近亲属的；（二）具有在医患纠纷所涉医疗机构工作经历的；（三）与医患纠纷所涉药品、医疗器械的生产、销售单位有利害关系的；（四）医患双方当事人认为可能影响公正调解的其他情形”；“医调委对回避申请应当及时作出决定，并告知医患双方当事人”。
三是强调了调解保密原则。《人民调解法》对调解保密原则缺乏具体规定，仅仅是在第十五条规定，“人民调解员在调解工作中有下列行为之一的，由其所在的人民调解委员会给予批评教育、责令改正，情节严重的，由推选或者聘任单位予以罢免或者解聘：……（四）泄露当事人的个人隐私、商业秘密的”。考虑到医患纠纷处理可能涉及患者的个人隐私，也可能涉及医疗机构的商业秘密，医患双方都有调解保密的现实需求。因此，确立调解保密原则对于引导医患双方通过人民调解解决医患纠纷可以起到积极作用。为此，《办法》第三十条对调解保密原则作了详细规定，“医调委及其人民调解员应当对医患双方当事人的商业秘密、个人隐私或者个人信息予以保密”；“未经医患双方当事人同意，调解不得公开进行，也不得公开与调解有关的内容”；“除法律、法规和本办法另有规定外，医调委在调解医患纠纷过程中获得的有关材料，不得用于调解以外的其他用途，也不得向其他任何组织或者个人提供”。
人民调解作为纠纷处理方式，具有完善的程序制度是确保调解结果公正性的重要保障。《办法》所作的上述规定，符合程序公正的要求，有助于在《人民调解法》基础上，推动医患纠纷人民调解制度的持续发展。
（六）关于医疗责任保险制度作用的引导
医疗责任保险是指医疗机构与保险公司双方合作开展的保险业务，由医疗机构作为投保人，保险公司负责赔偿医疗机构及其医务人员在诊疗护理工作中因过失造成患者人身伤亡或健康损害而应承担的经济赔偿责任，是分担医疗机构执业过程中因医疗过失赔偿风险的一种社会承担机制。医疗责任保险制度与医患纠纷人民调解制度虽无必然联系，但是，医疗责任保险制度具有独特的功能，对于化解医患纠纷具有积极作用。因此，在医患纠纷人民调解立法中需要考虑如何对医疗责任保险制度作出规定，以引导其作用的发挥。
首先我们来分析一下医疗责任保险制度的作用。简言之，医疗责任保险制度可以发挥以下作用：一是有利于将纠纷从医疗机构内转出，维护正常的医疗秩序。人民调解制度的建立，一项重要作用便是将纠纷从医疗机构内转出，但这一作用能否得以发挥，却离不开其他辅助制度的实施，医疗责任保险制度便是这样的一种辅助制度。医疗责任保险制度的建立，可以将医疗机构所承担的赔偿数额的认定与保险机构的理赔结合起来，通过保险机构的理赔，快速化解纠纷。而在未引入医疗责任保险制度的情况下，虽然也能化解纠纷，但是由于赔偿款项需要医疗机构自己筹措，化解纠纷真正实现案结事了的周期相对会较长。二是有利于对患方的补偿。医疗损害发生后，对于肉体、精神上均遭受痛苦的患者来说，最重要的莫过于能够尽快地得到合理的经济补偿。如果医疗机构不能尽快地补偿患者及其家属的经济损失，势必会激化矛盾。医疗责任保险使患者获赔容易且现实，如果理赔顺利，患者不必再为赔偿金额的高低与医疗机构争执不休。三是有利于医疗机构防范职业风险。医疗责任保险将集中于一个医疗机构的赔偿责任分散于社会，降低了医疗机构的赔偿压力，又将医疗机构在运营过程中遭遇的不确定的赔偿风险用保费的形式固定下来，利于经济核算。特别是对于那些较小的、赔偿能力比较弱的医疗机构，医疗责任险在分担风险方面的作用就更加明显。例如，2000年湖北省发生一起龙凤胎脑瘫患儿诉医院护理不负责任案，医院被判赔286万元。如果不建立医疗责任保险制度，这样高额的赔偿医院是无法承受的。[12]
为引导医疗责任保险制度在本市医患纠纷处理中发挥积极作用，《上海市医患纠纷预防与调解办法》第九条规定，“卫生计生部门应当引导医疗机构参加医疗责任保险，鼓励医疗机构与医疗责任保险的承保机构协商合作，发挥医疗责任保险在医患纠纷人民调解工作中的风险分担作用”；“本市公立医疗机构应当参加医疗责任保险，按照有关规定计提的医疗风险基金，应当用于参加医疗责任保险”。第十条规定，“承保机构应当按照国家有关规定，根据‘公平、公正、合规’的经营原则，合理设计保险条款，科学厘定保险费率，加强医疗责任保险业务管理和风险管控，发挥医疗责任保险防范和化解医疗机构医疗风险的积极作用”。
《办法》的上述规定，符合我国医疗责任险的发展趋势。根据《保险法》第十一条的规定，除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。地方立法虽然不能对医疗责任保险作出强制性规定，但可以从另一角度作出制度安排。
一是可以明确公立医疗机构应当参加医疗责任保险，同时鼓励非公立医疗机构参加医疗责任保险。由于我国还未实行强制医疗责任保险，在完全自愿投保的情况下，便有可能出现逆向选择问题。逆向选择是指，如果保险公司不能区分好的和坏的受保人，保险公司的保费必须反映受保人集合的平均风险。如果受保人之间的风险差别很大，低风险者会觉得保费远大于他们期待的损失，这样他们会放弃保险。低风险受保人的离开将增加保险公司的风险。为了避免亏损，保险公司必须增加保费。保费的增加将进一步失去相对低风险的受保者。如果这一过程继续下去的话，某些保险将不复存在。为了改善逆向选择问题，保险公司都想法通过保费或其他合同条款来分离不同风险的受保人。[13]为了确保医疗责任保险制度的顺利推行，防止逆向选择问题的出现，有必要对医疗机构参加医疗责任保险作出明确规定。鉴于公立医疗机构是由政府投资设立的，政府可以从所有者的角度对其提出要求。因此，立法时可以要求公立医疗机构必须参加医疗责任保险，对于非公立医疗机构，则鼓励其参加。
二是可以明确医患纠纷人民调解协议可以作为保险理赔的依据，引导保险公司附条件的列席调解，提供专业服务。司法部、原卫生部、中国保监会2010年1月发布的《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》明确指出，“在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据”。上海市政府2011年6月发布的《关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》也曾明确提出，要建立并完善人民调解与保险理赔衔接机制。但在实践中，调解协议成为保险理赔依据在执行中存在一定难度。一方面，人民调解与承保机构的调查事实与认定责任，不仅环节重叠，且不能彼此取代，而如何结合，又缺乏必要的法律依据；另一方面，调解协议与保险理赔并无直接对应关系。因此，立法中需要明确医疗责任保险承保机构附条件的列席医患纠纷调解程序，以解决调查重叠问题，并利于调解协议的快速及时履行；同时，对人民调解与保险理赔衔接问题，根据国家有关规定，对承保机构经营原则、保险条款设计、保险费率厘定、风险管控等予以规范，以鼓励承保机构开发新保险产品。
《办法》所作规定，对上述两方面的制度安排都作了充分考虑，有利于医疗责任保险在本市的推开，也有利于进一步推动医患纠纷人民调解制度的实施。
当然，任何新生事物都需要不断成长。对《上海市医患纠纷预防与调解办法》这一规章而言，也需要不断完善。由于医患纠纷人民调解制度本身是一项仍需继续探索实践的新制度，《办法》在作出上述制度设计的同时，仍存在可以继续完善的空间。例如，在如何构建人民调解与其他纠纷处理方式的互补关系，如何发挥医调委主动调解的作用，如何进一步完善人民调解的程序规则，如何进一步发挥医疗责任保险作用等方面，都需要随着医患纠纷人民调解制度的深入实施，不断探索完善。
四、进一步完善医患纠纷人民调解制度的建议
（一）构建人民调解与其他纠纷处理方式的互补关系
人民调解在医患纠纷处理方面发挥了显著作用，但人民调解并非医患纠纷处理的唯一有效方式。对于行政处理、行政调解和民事诉讼等传统的处理方式，仍应尽可能地发挥其作用，使得人民调解与这些纠纷处理方式形成互补，从而构建完善的医患纠纷处理机制。《上海市医患纠纷预防与调解办法》第四十二条规定，“医患双方当事人不愿调解或者经调解不能达成调解协议的，医调委应当依据有关法律、法规的规定，告知医患双方当事人可以依法通过向卫生计生部门申请处理或者向人民法院提起诉讼等其他法律途径解决纠纷”。这一提示性规定，对于医患双方充分行使救济权利有积极意义。但是，如何更好地发挥行政处理、行政调解和民事诉讼等的作用，仍需要研究。对此，我们建议，进一步推进医疗机构的管办分离，使卫生行政部门定位于纯粹的行业监管部门，提高其在行政处理和行政调解时的中立性。这对于提升行政处理和行政调解在医患纠纷处理方面的作用，将起到积极作用。同时，建议将人民调解与人民法院的诉前调解进行对接，尝试将涉及医患纠纷的诉前调解委托医患纠纷人民调解委员会来组织，在诉前调解不成功的情况下，依法进入法院的诉讼程序。
（二）建立医调委主动调解制度
《人民调解法》第十七条规定，“当事人可以向人民调解委员会申请调解；人民调解委员会也可以主动调解。当事人一方明确拒绝调解的，不得调解”。从该规定来看，人民调解的启动方式有申请调解和主动调解两种。但是，现有的医患纠纷人民调解制度主要规范了申请调解，对主动调解缺乏相关规定。《上海市医患纠纷预防与调解办法》第二十四条第二款规定，“获悉医疗机构内正在发生重大医患纠纷的，医调委应当指派人民调解员开展现场疏导工作，并可以接受医患双方当事人的调解申请”。从该规定来看，医调委的主动作为只限于开展现场疏导工作，而不包括主动调解，这与《人民调解法》的规定是有区别的。为预防医患双方矛盾的激化，医调委主动进行调解既是必要的也是合理的。因此，我们建议医调委开展主动调解的探索，在总结经验的基础上，设计较为完善的医患纠纷主动调解制度。当然，主动调解仍要坚持当事人自愿原则，不得强迫当事人接受调解。
（三）进一步完善人民调解的程序规则
《人民调解法》关于调解的程序规定较为原则，《上海市医患纠纷预防与调解办法》在此基础上作了细化与完善。随着医患纠纷人民调解的不断发展与实践经验的丰富，下一步可以考虑对人民调解的程序规则作进一步完善。例如，关于调解期限，《上海市医患纠纷预防与调解办法》第二十六条规定，“医调委应当自医患双方当事人提出调解申请之日起的60日内调结。因特殊情况需要延长调解期限的，医调委和医患双方当事人可以约定延长调解期限；超过约定期限仍未达成调解协议的，视为调解不成”。《上海市医患纠纷预防与调解办法》关于约定延长调解期限的规定比较原则，对于可延长多少期限缺乏明确规定。为防止久调不决，建议根据已经办结的案件中延长调解期限的实际情况，对可以延长的最长期限作出规定。此外，建议对调解的中止制度作出规定。对于调解过程中需要启动鉴定程序的情形，明确规定中止调解，待鉴定结论出来后，再恢复调解程序。
（四）推行强制医疗责任保险
医疗责任保险可以降低医疗机构执业风险，同时，将医疗责任保险与人民调解相结合，可以使人民调解在医患纠纷处理中发挥更为明显的作用。鉴于《保险法》规定只有法律、行政法规才可以规定强制保险，因此，《上海市医患纠纷预防与调解办法》囿于立法权限，只是要求公立医疗机构参加医疗责任保险，对于非公立医疗机构则是鼓励其参加。虽然短期来看，医疗机构可能因为参加医疗责任保险需要支付保险费而增加运营成本，但从长远来看，其支付的保险费与潜在的医疗责任赔偿费用相比从经济角度而言是合算的。因此，全面推行医疗责任保险有其合理性，不可狭隘地理解为是增加医疗机构负担。虽然从理性的经济人的角度而言，医疗机构会以市场行为的方式对是否参加医疗责任保险作出反应，但是，由于其保险利益不仅仅涉及医疗机构本身，而且与患者密切相关，并进而影响到医患关系与医疗秩序，因此，推行强制医疗责任保险有其必要性。事实上，2007年全国“两会”期间，农工民主党中央就提出了《关于建立医疗风险分担制度，完善医疗事故处理机制的建议》，“建议借鉴交通事故的处理办法，推行强制医疗责任保险制度，设立医疗损害赔偿基金，建立医疗风险社会分担机制”。[14]
基于上述分析，我们建议，通过国家层面的立法对强制医疗责任保险作出规定，从而要求所有的医疗机构均参加医疗责任保险。在国家层面的立法出台前，建议在中国（上海）自由贸易试验区内先行试点，待形成可复制可推广的经验后，再由国家对强制医疗责任保险作出规定。
结 语
医患纠纷作为当前社会比较突出的一类纠纷，能否及时、有效地进行化解，直接关系到正常医疗秩序的维护和社会稳定。
本课题在分析医患纠纷概念、性质及成因的基础上，阐述了人民调解在医患纠纷处理中的作用，对人民调解在医患纠纷处理方面的优势作了分析，通过国外医患纠纷处理方式的介绍，进而表明人民调解符合医患纠纷处理机制的发展趋势。
随着医患纠纷人民调解制度的推行，上海在以往出台的规定的基础上，制定了专门的政府规章，建立了一系列富有特色的制度。本课题结合规章出台的过程，对医患纠纷预防的理念、医患纠纷人民调解财政保障的缘由、索赔金额较大是否可以自行协商解决、人民调解专业性的保障、人民调解程序制度的完善以及医疗责任保险制度作用的引导等问题作了思考与评析。
为进一步完善医患纠纷人民调解制度，课题最后提出了构建人民调解与其他纠纷处理方式的互补关系、建立医调委主动调解制度、进一步完善人民调解的程序规则以及推行强制医疗责任保险等建议。
编后语：医患纠纷是当前社会比较突出的矛盾，医患纠纷能否得以及时化解直接关系到正常医疗秩序的维护和社会稳定。本课题在分析医患纠纷概念、性质及成因的基础上，阐述了人民调解在医患纠纷处理中的作用；同时，对国外医患纠纷的处理机制进行了介绍和借鉴。课题还结合规章的出台，对医患纠纷预防的理念、医患纠纷人民调解财政保障的缘由、索赔金额协商解决、人民调解专业性的保障、人民调解程序制度的完善以及医疗责任保险制度作用等问题进行了评析，最后提出了构建人民调解与其他纠纷处理方式的互补关系、建立医调委主动调解制度、进一步完善人民调解的程序规则以及推行强制医疗责任保险等建议，对实践操作具有较强的指导和参考价值。
课题组组长简介：
朱宏传，男，原上海市人民政府法制办公室社会法规处处长。
作者简介：
李幸祥，男，现为上海市人民政府法制办公室社会法规处主任科员。
（责任编辑：陈素萍 核稿：陈书笋）
[①] 《医院诊疗秩序谁来维护——探讨医疗纠纷解决途径》，载《中国医院法治》2007年第4期，转引自林文学：《医疗纠纷解决机制研究》，法律出版社2008年版，第13页。
[②] 《国家卫生计生委公安部印发关于加强医院安全防范系统建设指导意见》，载国家卫生计生委网站，http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3590/201310/e0a558aeb9d34700ba6dd1cfdfe93164.shtml。
[③] 陈沙沙、丁筱净：《医患绝症——温岭杀医事件背后》，载人民网，http://legal.people.com.cn/n/2013/1112/c42510-23518205.html。
[④] 林文学：《医疗纠纷解决机制研究》，法律出版社2008年版，第131页。
[⑤] 林文学：《医疗纠纷解决机制研究》，法律出版社2008年版，第108页。
[⑥] 陈美雅：《医疗纠纷诉讼外解决机制比较研究》，载《法律与医学杂志》2006年第3期。
[⑦] 蒲川主编：《医疗纠纷非诉讼处理机制研究》，西南师范大学出版社2012年版，第33-35页。
[⑧] 柯阳友、吴英旗：《我国医疗纠纷解决机制之重构》，载《甘肃政法学院学报》2006年第6期。
[⑨] [日]植木哲：《医疗法律学》，法律出版社2006年版，第33-43页。
[⑩] 邢学毅编著：《医疗纠纷处理现状分析报告》，中国人民公安大学出版社2008年版，第188页。
[11] 王胜明、郝赤勇主编：《中华人民共和国人民调解法释义》，法律出版社2010年版，第17页。
[12] 林文学：《医疗纠纷解决机制研究》，法律出版社2008年版，第95页。
[13] 参见郁光华：《医疗事故的法律改革对保险市场的影响》，载中国民商法律网，http://www.civillaw.com.cn/article/default.asp?id=8158。
[14] 陈丽平：《农工民主党中央 强制推行医疗责任保险制度》，《法制日报》2007年3月6日，http://www.legaldaily.com.cn/misc/2007-03/06/content_551404.htm。